【编者按：2013年9月，经济合作与发展组织（OECD）发布《中华人民共和国-避免中等收入陷阱：实现可持续和包容性增长的政策》报告。该报告系应我国政府邀请所撰写，OECD已于2013年9月初在圣彼得堡举行的20国集团领导人峰会上提交给习近平主席。现对该报告进行摘编整理，分期刊发，以供读者参阅。】

　　一、发展现状

　　中国在提高人民健康水平方面取得了巨大进步，2011年的出生预期寿命已达到73.5岁（OECD国家的平均水平为80.1岁），比1960年增加了25岁。这一成就是由很多因素共同促成的，包括生活水平提高、营养状况改善、此前的改革措施显著降低了传染病的传播率等。近年来，中国政府启动了一系列改革，努力实现医疗保险全覆盖，并调整了医疗权益和福利水平，提高全国各地医疗服务的普及性。此外，政府还制定了相关政策提供平价基本药物，并改革药品提供方支付制度，使其符合医疗卫生体系的总体目标。

　　2000-2010年间，中国人均医疗支出年均增长11%，略高于总体经济增长率。2011年中国医疗总支出占GDP的5.2%，人均医疗支出432美元，虽然低于OECD国家的平均水平（分别为GDP的9.3%和3339美元），但根据国际标准，这一支出水平符合中国目前的收入状况。2011年，56%的医疗支出由政府提供，远低于OECD国家72%的平均水平，但近年来中国也取得了一些令人瞩目的成绩，包括：中国人口的大多数（2011年为95%）已经享有基本医疗保险；自付费用占医疗总支出的比例由2001年的60%下降至2010年的35%，预计2015年将下降至30%。

　　二、主要挑战

　　与许多OECD国家和新兴市场国家一样，今后中国要应对日益严重的慢性非传染性疾病（如癌症、心血管疾病、糖尿病、哮喘等），主要风险因素包括吸烟（中国男性的吸烟率居世界前列）、饮酒、体育活动少、饮食结构不健康及肥胖（中国目前的肥胖率是15年前的3倍）。与其他新兴市场国家相比，中国的慢性病负担较重且治疗结果较差，这与医疗系统应对慢性病的方式密切相关。中国当前的医疗系统倾向于提供复杂的医院服务，造成很多慢性病人在病程的后期才去治疗。医保制度注重为医院治疗提供较高的补贴，而不是确保在初级医疗护理服务中筛查、使用基本药物。此外，医生数量迅速增加，但一些在职医生经常无法胜任工作，而基层医疗机构由于工资低、职业前景差，很难吸引好的医生。

　　随着医疗保险的快速发展，当前各种医保制度覆盖不同人群，提供不同的医疗福利套餐，资金来源各不相同，且由不同层级政府分别管理，要协调这些医保制度仍存在一些挑战。“碎片化”的医保加上户籍制度，严重影响了医保制度对外来务工人员的有效覆盖。这类人群的自付费用较高，必须回参保地申请报销，且报销比例低，耗时较长。

　　医院的组织结构和筹资也存在很多问题。1997年以来，政府一直在推进医疗体系的重新定位，从以医院服务为重点变为积极发展社区卫生服务，但最新数据表明仍有2/3的医疗支出用于医院服务。虽然医院仍具有公有制属性，但其大部分资金直接来自患者，政府拨款估计仅占医院运营收入的10-25%，其余资金主要来自向患者收取的药费和高科技诊疗费用。当前按服务项目付费的体制扭曲了医疗服务供给，促使供方使用高成本、低效率的诊疗手段，也导致了中国医院系统效率低下。政府已尝试通过限制医院药品提成来解决这一问题，但目前只有基层医疗机构实施了该政策，且该政策也没能解决根本问题，即政府对医院的拨款不足以支撑医院的运行成本，造成医院必须通过向患者收费来弥补这一资金缺口。

　　如何提高平价基本药物的普及性则是另一个挑战。2008年，中国的药费支出占GDP的2.1%，占卫生总支出的49%，而OECD国家平均水平分别为1.5%和20%。在发病率变化、人口老龄化、医疗保险不断扩大和制药商越来越重视中国这个全球发展速度最快的市场等因素作用下，预计未来药物消费量还会增加。在此情况下，用健全的制度来确保药物支出的使用效率是当前的一项重点工作，这也是中国建立国家基本药物制度的目的。为保证物美价廉药品的安全供应，需在省级层面制定集中采购程序，省级政府已在此框架下试点了各种招标程序，对这些试点进行评估有助于判断哪种方式能最有效地为老百姓提供价廉物美的基本药物。许多OECD国家认为发展仿制药市场可以提高药品支出的使用效率，因此大部分国家都实施了相关政策，促进仿制药的竞争和替代。

　　三、OECD成员国和伙伴国的主要经验

　　    （一）通过大众媒体宣传、营养标识与营销限制、食品税、食品补贴等具有成本效益的预防性干预可以减少慢性病。例如，通过增加烟草税、强制实行工作场所禁烟、烟草产品加贴标识及公众意识宣传活动等可以降低吸烟率。

　　    （二）定期监测和分析慢性病的医疗服务质量指标也有助于减少此类疾病。要化解引发慢性病的社会因素，防止此类疾病进一步发展，需要政府在不同的政策领域统一行动、相互协调。例如，教育部和农业部都是重要的利益攸关方，可以为医疗政策提供有力支持。

　　    （三）根据OECD的经验，中国的医疗体系应更多地通过合作医疗的新模式开展慢性病防治工作，即初级卫生保健机构的门诊服务相互协调，并有时与医院专科服务相结合。各国实践表明，一体化的医疗服务体系可以减少病床数量、缩短住院时间并产生很好的治疗效果。在这种框架下，主要位于农村地区的乡镇卫生院可能会发挥非常重要的作用。实际上，OECD国家的政策目标都是扩大社区的初级卫生服务，尽量减少医院服务。瑞典、加拿大和澳大利亚都在积极实施相关政策，扩大社区医疗卫生服务。

　　    （四）基于服务项目付费的医院支付制度具有抬高医疗费用的固有缺陷，因此大多数OECD国家都放弃了这种制度，转而采用按病种付费的病例支付制度，并常与总额预算相结合。

　　四、对中国的部分政策建议

　　    （一）发展健康教育，提高公众意识，完善各种预防和早期诊断措施，降低慢性病发病率。在中国实施综合性预防战略的年人均成本为1.72美元，低于其他中等收入大国。继续发展城市社区医疗服务中心，确保初级卫生保健发挥更大的作用，尤其是在防治那些无需医院就诊的慢性病方面，初级卫生保健可以大有作为。

　　    （二）定期监测医疗服务的质量和成本，系统收集医疗服务和医院的业绩指标（如OECD的监测指标）。

　　    （三）统一各种医保制度的福利水平，并通过更广泛地使用电子健康档案等措施提高管理效率。要提高医保对流动人口的覆盖率，将参保与户籍脱钩。此外，确保中央政府在医保资金中承担更大的出资比例。

　　    （四）推行医院改革。医院通常要求医生过度使用药品和高科技诊疗手段，因为这样能给医院带来较大的利润空间，弥补在其它领域因价格管制而遭受的损失，所以要改革医院支付制度，使医疗收费更好地匹配产品成本。还应给予公立医院更多的人事自主权，使其能够适应环境的变化。此外，要保证医疗服务质量，医院应逐渐向企业导向型的管理和会计制度转变，绩效指标如果使用得当可以成为此方面的有益工具。

　　    （五）确保为医生和其他医务工作者提供充足的培训和薪酬，鼓励他们选择适合社会需要的职业路径。

　　    （六）通过扩大平价、有效药物的普及性，进一步提高药品使用效率。取消诱发大处方问题的财务要求，完善药品集中采购程序。

　　五、OECD在医疗改革领域的工作

　　OECD通过对医疗政策进行经济分析，帮助各国提高卫生系统的效率和经济价值。OECD卫生处的职责是：就如何满足对高质量医疗服务日益增长的需求问题，为政策制定者提供建议，为公共、私营部门利益相关者及公民提供信息，这项工作在公共预算有限的情况下尤为重要。卫生处拥有较权威的卫生系统绩效统计数据，可以帮助各国将本国的政策与做得较好的国家进行比较。我们也会发现、总结成员国和伙伴国在以下几个方面的最佳实践，包括：加强初级保健和疾病预防；提高医院服务效率；对医生和医院采取适当的支付方式以确保他们提供高质量的服务；改进医疗护理服务以更好地满足体弱老人的复杂需要；确保为慢性病，特别是癌症和心血管疾病提供最佳的医疗服务。OECD通过分享上述领域最佳实践的知识和经验，鼓励各国之间相互学习，从而帮助各国更好地完善卫生政策以提高生活质量。